Azeri Orthodontic Society
Kl II div. 1 aktivatörlerinin kraniofasiyal yapılar üzerine etkileri.
Yazan: Zaur Novruzov (Türk Ortodonti Dergisi 17(1): 148-158, 2004)

çap et    göndər

KONSTRUKSİYON KAPANIŞI:
İnteroklüzal akrilik kitle dentoalveolar adaptasyon sağlanması için kullanılmaktadır. Bu çok önemlidir. Kl II anomalinin düzelmesi için mandibuler posterior segmentin vertikal ve mesial hareketi, maksiller dişlerin ise posteriora ve bukkale doğru hareketi gerekmektedir. Maksiller dişlerin vertikal erupsiyonu oklüzal akrilikle engellenmiş durumda ve hatta intrüzyona zorlanmaktalar. Oklüzal akrilik kitle anterior bölgede hem maksiller hem de mandibuler keser dişlerde ekstrüzyonu engellemektedir.
Tedavi süresince keser kontrolünün iyi tutulması çok önemlidir. Çünkü keserler konrolsüz kaldıkları zaman overjet keser eğimlerinden dolayı azalır ve böylece aygıtın ortopedik etki sınırı da kısıtlanmış olur.
Araştırmalarda fonksiyonel aygıtların vertikal boyut konumu hep dikkat merkezinde olmuştur. Bu boyutun tedavi sonucunda büyük etkisi olduğuna inanılmaktadır. Aygıt aktivasyonunda mandibuler yerdeğişmenin yönü ve miktarı çok önemlidir (8).
Tablo 1 de farklı araştırmalara göre bu ölçümler verilmiştir. Bunlar arasında çok büyük farklılıklar vardır.
Harvold vertikal boyutu molarlar arasında 9-11 mm artırmıştır.
Harvold (8) küçük vertikal artışları etkisiz bulmuştur. Çünkü uyku sırasında zaten vertikal boyut bir miktar artmaktadır. Bu durum da dolayısıyla uyku süresince aygıt etki yapmayacaktır anlamına gelmektedir. Bu problemi çözmek için Harvold 4-5mm lik istirahat halinin üzerine 5-6 mm vertikal artım yapmıştır. Aynı zamanda horizontal boyutu da Kl I molar ilişki ötesinde yapmıştır.
Tablo 1
Vertikal YönAnteroposterior Yön
Björk
Wieslander ve Lagerstrom

Harvold ve Vargervik
Pancherz
Vargervik ve Harvold

Birkebaek, Melsen, ve Terp

Luder
Williams, ve Melsen
5 mm
5 mm
istirahat halinin 5-6mm üstünde
istirahat halinin 5-7mm üstünde
istirahat halinin 7-8mm üstünde
istirahat halinin 2mm fazla üstünde
istirahat halinin 3-5mm üstünde
istirahat halinin 2-3mm üstünde
Kl I molar ilişki
Kl I molar ilişki
Keserlerde başabaş ilişki
Kl I molar ilişki veya fazla
--------
Keserlerde başabaş ilişki
3-4 mm
Keserlerde başabaş ilişki

Luder (8) vertikal boyut artışları farklı olan 2 aktivatör tedavisinde prtofilde oluşan değişiklikleri saptamaya çalışmıştır. Her 2 grupta Kl II anomalinin düzeltilmesi sağlanmıştır. Fakat vertikal boyutu çok olan grupta, maksillanın vertikal gelişimi ve maksiller posterior dişlerin erupsiyonu üzerinde daha iyi kontrol sağlandığını belirtmiştir.
Fränkel (8) mandibuler ilerletmeyi her 4-5 ayda 2-3 mm adım-adım yapmayı önermiştir. Çünkü her yeni bir aktivasyon kondili yeni bir büyüme stimulasyonuna teşvik etmektedir. Bu şekilde ilerletmeni aygıtın mandibuler akrilik kısmında bir takım değişiklikler yapmakla gerçekleştirmek olur. Basamaklı ilerlemede kaslarda mandibulanın yeni konumuna daha rahat adapte olurlar. Bu zaman kaslarda fazla gerilim veya fazla aktivasyon olmaz. Fazla aktivasyon olduğu zaman alt keserlerde protrüzyon oluşmaktadır ki bu da istenmeyen bir şeydir.
Fakat DeVincenzo (9) fonksiyonel apareyi tüm gün kullandırdığı 50 Kl II bireyi 1 mm'lik, 3 mm'lik ve tek aşamada 5-6 mm'lik aktivasyon ile aktive ettiği 3 grubu kontrol grubuyla karşılaştırmış, gerçek mandibular uzunluğun tek aktivasyon ile tedavi edilen bireylerde kademeli aktivasyon yapılan bireylere göre daha fazla olduğunu bulmuştur.

AKTİVATÖRÜN ORTOPEDİK ETKİLERİ:
Orta yüz gelişimi ve mandibuler büyümenin fonksiyonel aygıtlarla modifikasyonunun mümkün olup olmadığı hala tartışılmaktadır. Klinik olarak aygıtlarla mandibulayı büyümeye teşvik etmenin mümkün olabileceğini kanıtlamak için çok ciddi histolojik ve klinik araştırma destekleri gerekmektedir. Ortodonti literatüründe de böyle bir etkinin olduğunu kanıtlayan araştırma sayısı artmaya devam etmektedir.
Kl II maloklüzyonlarda kullanılan Fonksiyonel aygıtlarda anomaliyi düzeltecek yönde etki eden 8 faktör belirlenmiştir (10).
1. Dentoalveolar değişiklikler, (maksiller dentoalveolar bölgenin mesial ve vertikal gelişiminin engellenmesi, mandibuler dentoalveolar bölgenin mesial ve vertikal gelişiminin sağlanması.)
2. Orta yüzün öne doğru gelişiminin inhibisyonu,
3. Büyüyen çocuklarda mandibulanın normalden daha fazla büyümesini sağlamak,
4. Kondiler büyümenin stimulasyonu ve öne doğru olan kondiler gelişimin arkaya doğru yönlendirilmesi,
5. Ramusun arkaya doğru appozisyonu,
6. Mandibuler gelişim yönünü öne ve aşağıdan daha fazla horizontale yönlendirmek,
7. Nöromuskular anatomi ve fonksiyonda değişiklik oluşması ve bunun da kemik remodellingine neden olması,
8. Glenoid fossa da adaptiv değişiklikler ve fossanın anteriora doğru sürüklenmesi.
Belli ki tedavi esnasında bunların hepsi kombinasyon şeklinde oluşmaktadırlar. Fakat araştırmaların çoğu klinikte görülebilen ortodontik düzelmede en çok payı olan mandibuler büyüme üzerinde yoğunlaşmıştır. Bu nedenle hayvanlar üzerinde yapılacak araştırmalar için bile mandibulanın pozisyonunu değiştirecek aygıtlar icat edilmiştir.
McNamara (8) preadolesanlerde Kl II anomalilerde esas problemin mandibuler retrognati olduğunu iddia etmiştir. Belki de bu yüzden klinisyenler Kl II anomalilere karşı mandibulayı anteriora yönlendiren aygıtlarla donatılmış durumdadırlar.
Hayvanlarda yapılan araştırmalarda mandibulayı anteriora doğru stimule eden aygıtların kondildeki remodellingle ilgili olarak önemli miktarda mandibuler anterior büyümeyle sonuçlandığı görülmüştür.
McNamara ve ark. (11) rhesus maymunları üzerinde yaptıkları araştırmada protruziv fonksiyonda temporomandibuler eklem adaptasyonunu histolojik olarak incelemişlerdir. Araştırma sonucunda protruziv fonksiyona bağlı olarak eklemde adaptif değişiklikler olduğu bulunmuştur.
Fonksiyonel aygıtların maksiller gelişimi inhibe ettiği de bilinmektedir. Fakat bu ağızdışı aygıtlarla mükayesede daha azdır.
Demek ki fonksiyonel aygıtlar özellikle preadolesan dönemde maksillanın normal öne ve aşağı gelişimini engellemek ve mandibulayı aşağı ve öne doğru gelişime zorlamak gibi ortopedik etki yapmaktadırlar.
Schädlbauer (12) 25 bireyin ( 14-erkek, 11-kız) tedavi öncesi, tedavi sonrası ve retansiyon sonrası materyelinde bir araştırma gerçekleştirmiştir. Tedavi monoblokla yapılmıştır. Sonuçlara göre fonksiyonel aygıtlardan maksillanın değil, mandibulanın etkilendiği görülmektedir.
Büyüme modifikasyonu sağlayan fonksiyonel aygıtlarla ilgili pek çok çalışma profil değişimini estetik ilerleme ile ilişkili varsaymaktadır. Başarılı büyüme modifikasyonu ile bildirilen tipik değişiklikler:
Yumuşak doku profili konveksitesinde azalma,
 Ön yüz yüksekliğinde artış,
Mandibuler iskeletsel, dişsel ve yumuşak doku yapılarında ilerleme,
Alt dudak katlanmasının ortadan kalkmasıyla mentolabial açıda azalmadır.
A. Maksillo-Mandibuler değişiklikler :
Birkeback, Melsen ve Terp (8) implant ve TME laminograf çalışmaları sonucu aktivatör tedavisiyle kondiller büyümenin arttığı, artikular fossada remodelling olayları olduğu saptanmıştır. Bu etkilerin kombinasyonu sonucu mandibulanın öne doğru yerdeğiştirmesi gerçekleşmektedir. İmplantlar kullanılarak yapılan sefalometrik çakıştırmalar sonucu aygıtların maksillanın öne gelişimini engellemediği, fakat hem maksillayı hem de mandibulayı aşağı ve arkaya doğru rotasyon yaptırdığını saptamışlardır.
10 ay boyunca kondiler büyüme tedavi olmamış kontrol grubu ile mukayesede aktivatör grubunda 1.1 mm artmış, ve 12° posteriora doğru yönlenmiştir. Bu çalışma sonunda tedavi gruplarında glenoid fossa'nın çok az öne doğru, kontrol gruplarında ise çok az arkaya doğru sürüklendiği bulunmuştur. Tedavi grubunda anterior yüz yüksekliği 1.1 mm artmış, mand.plane angle ise 2.5° artmış, kontrol grubunda ise bu açı çok az azalmıştır.
Çalışmaların çoğunda aktivatör etkisiyle mandibuler uzunluk artışı 1-2mm arasında değişmektedir.
Pancherz (13) 30 Kl II div 1 aktivatörle başarılı tedavi olmuş bireyleri aynı yaş, cins ve mükemmel oklüzyona sahip kontrol grubu ile karşılaştırmıştır. Aktivatör sadece geceleri ve 32 ay boyunca kullandırılmıştır. Sonuç olarak mandibulanın senede 0.3 mm büyüdüğü bulunmuştur. Bu da istatistik olarak önemsizdir. Dolayısıyla mandibuler büyümenin aktivatörden etkilenmediği sonucuna varılmıştır.
Özdiler ve Akçam'ın (14) yaptıkları bir araştırma sonucu, fonksiyonel apareyler kondil büyüme yönünü ve hızını değiştirebileceği fakat mandibular boyuta genetik programlama dışında etki edilemeyeceği bildirilmiştir. Yani mandibulanın son boyu büyümenin bitmesinden sonra tedavi ile veya tedavisiz aynıdır.
DeVincenzo (15) yaptığı bir araştırmada fonksiyonel apareyle başarıyla tedavi ettiği 47 bireyi kontrol grubu ile karşılaştırmıştır. Tedavinin birinci yılındakı mandibuler uzunluk kontrol grubundakı bireylerin 2 katı kadar olmuştur. Fonksiyonel tedaviden sonrakı 2. ve 3. yıllarında da bu artış önemli olmuştur. 4. yılda ise önemli fark kalmamıştır. Bu da fonksiyonel tedavinin mandibuler büyümeyi hızlandırdığını, ancak büyüme tamamlandıktan sonraki boyutu için öngörülen mandibuler boyuta ek bir büyüme katkısının olmadığını göstermektedir.
Başçiftçi ve ark. (16) yaptıkları araştırma sonuçlarına göre ise kontrol grubu ile mukayesede aktivatörle tedavi olmuş grupta maksiller kompleksin aktivatörden etkilenmediği mandibuler uzunluğun, ramus yuksekliğinin ve korpus uzunluğunun önemli miktarda etkilendiği bulunmuştur.
Bir çok araştırmalar göstermiştir ki, aktivatörler maksillanın büyüme yönünü etkilemektedirler.
Vargervik ve Harvold aktivatörün maksillanın horizontal gelişimi 2 mm, Pancherz ise 1.7 mm engellediğini bulmuşlar (13,17).
Williams ve Melsen (18) göstermişler ki, normal büyüme gelişim olaylarıyla ilgili olarak maksiller posterior bölgede artış oluşmaktadır ve bu da mandibulanın posterior rotasyonuna neden olur.
B. Dentoalveolar değişiklikler :
Fonksiyonel aygıtlarla Kl II maloklüzyonların düzelmesinde bir takım dentoalveolar değişiklikler oluşmaktadır. Şöyle ki overjetin azalmasında üst keser retrüzyonu veya alt keser protrüzyonunun payı vardır. Mandibuler molar dişlerde anterior ve superior yönde bir hareket izlenmekte, maksiller molar dişlerde ise hareket miktarı çok azdır. Kl I ilişki saptanmasında maksiller molar dişte distale tippingin, mandibuler dişlerde ise vertikale ve mesiale hareketinin çok büyük payı vardır.
Görüldüğü gibi fonksiyonel aygıtlar dentoalveolar değişiklikler de yapmaktadırlar. Ama genelde dentoalveolar değişiklikler özellikle sagittal yönde çok fazla istenmediği için preadolesan dönemlerde fonksiyonel aygıtların uygulanması daha uygundur. Çünkü bu zaman ortopedik etki miktarı daha fazla olur.
Harvold ve Vargervik (8) kendi araştırmalarında maksiller keser dişlerde 1.4 mm lingual tipping, mandibuler keser dişlerde ise 0.5 mm labial tipping oluştuğunu saptamışlardır. Onlar sonuç olarak Kl I ilişki sağlanmasını, maksiller dentoalveolar vertikal gelişimin inhibisyonu ve mandibuler dişlerin sagittal ve vertikal göçüyle oluştuğunu açıklamışlardır.
Pancherz (13) overjetin %70 den fazlasının keser tippingleriyle oluştuğunu söylemiştir. Bu %70 in  %50 si maksiller keser dişlerin retrüzyonu %20 si ise mandibuler keser dişlerin protrüzyonu payına düşmektedir.
Başka bir bakış açısına göre de fonksiyonel aygıtların etkileriyle oluşan değişikliğin 
%30-%40 ortopedik
%60-%70 dentoalveolar bölgenin payına düşmektedir (8).
Fonksiyonel aygıtlarla tedavide mandibuler molar dişlerde ekstrüzyon ve Spee eğrisinin düzelmesi sağlanmaktadır. Bu deep bite ın düzelmesine yardım etmektedir. Çoğu zaman istenmeyen alt yüz yüksekliği artışına da neden olmaktadır. Bu ise mandibuler horizontal gelişim potansiyelinin bir kısmının vertikale kayması demektir. Bu bizim için bir kayıp. Bu yüzden posterior mandibuler rotasyon gösteren vakalarda bu aygıtlar kontrendikedirler.
Fonksiyonel aygıtlarla diş hareketi yaptırmak bir az zordur. Bu yüzden fonksiyonel aygıtlarla tedavi sonunda paralel diş hareketi veya rotasyon yaptırmak gerekçesi duyulur ki, buda sabit tedavi yapılma ihtiyacı demektir. ( Ve eğer araştırma için filmler sabit tedavi sonrası alınmışlarsa bu sonucu etkiler).
Tedavi başarısı direkt hasta kooperasyonuna bağlıdır.
Bu aygıtlar büyüme ve gelişimi bitmiş bir hasta için hiçbir anlama sahip olmayan bir varlıklardır.
Yapılan bazı araştırmalarda (19) aktivatörler etkisiyle kondil-fossa ilişkisinin ve kraniofasiyal kompleksteki glenoid fossa konumunun da etkilendiği görülmüştür. Böyle ki, mandibulayı protrüzyona zorlayan aygıtların etkisiyle glenoid fossa anteriora doğru sürüklenmektedir. Bu sürüklenmenin de anomalinin düzelmesinde de payı vardır. Fakat bu sürüklenmenin mekanizması henüz tam olarak açıklanamamaktadır. Bu konuda glenoid fossada hücre düzeyinde büyüme olaylarının mandibulayı anteriora zorlayan aygıtlar etkisiyle anteriora doğru yönlenmesi gibi bir fikir de vardır.
Cobo ve ark. (7) 14 hasta üzerinde fonksiyonel apareylerin etkilerini temporomandibuler eklem radyografisiyle incelemişler. Sonuc olarak apareyin yeni kullanılmağa başlandığı dönemlerde kondilin en üst noktasıyla glenoid fossa arasında önemli bir artış olduğu, fakat bu boyutun apareyi kullanmış olduğu 14 aylık bir dönemin sonunda yok olduğu bulunmuştur.
Rabie ve ark.(19) Glenoid fossada oluşan değişiklikleri değerlendirmek için 150 adet 35 günlük Sprague-Dawley ratları üzerinde bir araştırma gerçekleştirmişler. Hayvanların üst keser dişlerine eğik düzlem tarzı, mandibulayı anteriora 3.5 mm, ve inferiora 3 mm yer değiştirmesini sağlayan akrilik bite-jumping sabitlenmiştir. Toplam 10 grup oluşturulmuştur. Her grup 10 eksperimental ve 5 kontrol hayvandan oluşmaktadır.
Yapılan araştırma sonuçlarına göre:
Normal grupta VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) etkisiyle glenoid fossanın posteriorundakı normal büyüme olayları orta ve anterior kısımla mukayesede daha fazladır.
Tedavi grubunda da posteriordakı büyüme olayları orta ve anterior kısımla mukayesede daha fazladır. Fakat mandibula anteriora konumlandırıldıktan sonrakı 14. gun posteriordakı büyüme olayları kontrol grupla mukayesede %223 oranında fazla olmuştur. En çok kemik oluşumu da posteriorda görülmüştür.

<<< Əvvəlki səhifə | səhifə 2 / 4 | Sonrakı səhifə >>>


RSS feed