Azeri Orthodontic Society
Kl II div. 1 aktivatörlerinin kraniofasiyal yapılar üzerine etkileri.
Yazan: Zaur Novruzov (Türk Ortodonti Dergisi 17(1): 148-158, 2004)

çap et    göndər

Araştırmada mandibulanın anteriorda konumlandırılmasıyla glenoid fossada kemik formasyonunun önemli ölçüde arttığı görülmektedir. Bunun nedeni anterior konumlanma zamanı glenoid fossa'nın posterior bölgesinde kanlanmanın artmasıdır.
Aktivatör tedavisiyle Kl II div 1 anomalilerin düzelmesinde 5 hipotez vardır (20):
1. Mandibuler büyüme artışı,
2. Mandibuler dişlerin mesial migrasyonu,
3. Maksillanın öne gelişiminin engellenmesi,
4. Maksiller dişlerin mesial migrasyonu
5. Mandibuler alveolar bölgenin maksiller bölgeyle mukayesede daha gelişiminin sağlanması.
Yapılan bir araştırmada bu hipotezler değerlendirilmiştir.
1. Mandibuler büyümede artış saptanmamıştır. (Co – Simfiz)
2.66 mm - kontrol
2.9 mm - tedavi grubu
istatistiksel olarak önemsizdir.
2. Mandibuler dişlerde aktiv öne migrasyon saptanmamıştır.
3. Maksiller öne gelişim inhibisyonu saptanmıştır. Böyle ki Glenoid fossa – ANS arası boyut tedavi grubunda kontrol gruptan daha küçük olmuştur.(ama glenoid fossa belki tedavi etkisiyle bir miktar öne doğru taşınmıştır. Sonuçlar doğru mu acaba?)
4. Maksiller dişlerde distalizasyon saptanmamıştır.
5. Mandibuler alveolar bölgedeki büyüme artışı saptanmıştır.
Kontrol grupta alveolar yükseklik  0.4 mm artmış
Tedavi grupta alveolar yükseklik  1.6 mm artmıştır.
Vargervik ve ark. (17) yaptıkları araştırmaya sonuçlarına göre aktivatör tedavisi etkisiyle Co-ANS boyutu azalmış, ANS-Me boyutu artmıştır. Co-S-N açısı küçülmüştür. Maksiller dişlerde inhibisyon (maksiller incisal – SN den S den geçen perpendikülere kadar olana boyut ölçülmüştür), mandibuler dişlerde ise öne doğru yerdeğişme görülmektedir. Aynı zamanda Co-SNP boyutunun tedavi grubunda çok küçüldüğü görülmektedir.
Tedavinin 1. senesinde mandibuler uzunlukta daha çok artış, 2. senesinde bir az daha az ve tedavi sonrası yılda ise daha az olduğu görülmektedir (Co-Pg). Aynı şekilde mandibuler molar dişin SNP e uzunluğu da zamanla azalmaktadır.
Bu çalışmada aktivatör etkisiyle :
1. Maksiller öne gelişimin inhibisyonu saptanmıştır. Ölçümler 
ANS- SNP (perp) ve 
ANS – Co arası boyutlar ölçülmüştür.
Bu ölçümler farklı araştırmalarda farklı sonuçlar vermektedirler. Şöyle ki, aygıt dizaynı ve yaş farkı ölçümlerin değişmesinde etkili faktörlerdir.
2. Bu araştırmaya göre aktivatör maksiller dişlerin öne migrasyonunu engellememektedir.
3. Maksiller alveolar gelişimin inhibisyonuyla ilgili olarak yapılan ölçümlerde tedavi ve kontrol grupları arasında küçük bir fark olmuştur ki, bu da istatistiksel olarak önemsizdir.
4. Mandibuler büyüme artışı. Kontrol grupla mukayesedE tedavi grubunda önemli bir artış belirlenmiştir. Bu artış tedavi öncesi zamanla tedavi zamanı arasında da fark göstererek artmıştır.
5. Glenoid fossanın anterior relokasyonu. Bütün mandibuler yapılar öne doğru taşınmışlardır. Yani: 
SNP – Mand. molar
Mand. keser
Yumuşak doku çeneucu
Alt dudak
Labiomental sulcus
Tedavi süresince önemli miktarda öne doğru gelmişlerdir.Co–S–N açısı küçülmüş. Yani Co öne ve aşağı gelmiş. Araştırmada glenoid fossayla ilgili kesin bir ölçüm yoktur. Fakat yazarlar glenoid fossanın öne doğru sürüklendiğini düşünmektedirler.
6. Mandibuler dişlerin mesial migrasyonu. Tedavi grubunda belirgin bir şekilde mesializasyon var.
Pancherz ve ark. (21) yaptıkları araştırmada oklüzal düzlem esas alınmış ve S denOklüzal düzleme perpendiküler indirilmiştir. Fakat möllemelrle yapılan aktivatör tedavilerinde oklüzal düzlemin referans olarak alınması düşündürücüdür.
Mandibula anteriorda konumlandırıldığı zaman oluşan biomekanik kuvvetler kondilde hücresel düzeyde değişikliklere neden olmaktadır. Bu değişikliklerin mekanizması henüz tam olarak belirlenememiştir. Bazı çalışmalar bu hücresel düzeyde oluşan değişikliklerin mandibuler büyüme yönünde olduğunu kanıtlamışlardır (22,23).
Kondil gelişiminde mesenşimal tabakada kondrosit hücreler proliferativ farklılık göstermeye başlarlar. Bu farklılaşma transkriptiv Sox-9 faktorüyle ayarlanmaktadır. Sox-9 kondrosit hücrelerde aktivasyon yaparak tip-2 kollagen oluşumunu sağlayan bir faktordur. Aslında Tip-2 kollagen oluşumunu sağlayan başka faktörlerde vardır:
a. Fibroblast büyüme faktorü,
b. Tumor nekroz faktorü,
c. Kemik morfogenetik faktorü.
Tip-2 kollagen kondrositler tarafında sentez edilmektedir ve kondil büyümesi için gerekli olan kartilaj matriks iskeletini oluşturur. Kartilaj matriks formalaştıktan sonra kondrositler hipertrofiye olarak olgunlaşmaya başlarlar. Hipertrofiye olmuş kondrositler X kollagen salgılamaya başlarlar ki, bu da endokondral kemikleşmenin başlanğıcı demektir. Bunları söylemekte amacımız bu ki, fonksiyonel aygıtların etkisiyle eğer kondiler büyüme hızlanırsa, yukarda bahs ettiğimiz hücresel değişikliklerin hepsinin hızlanması anlamına gelir.
Rabie ve ark. (22) hayvanların maksiller keser dişlerine mandibulanı 3.5 mm horizontal, 3 mm vertikal yönde relokasyon yaptıracak şekilde kapanış açıcı simante etmişlerdir. Toplam 165 rat kullanılmıştır. Ratları 15 grupluk bölümlere ayırmışlar. (5-kontrol, 10-eksperiment). Hayvanlar 1, 3, 5, 7, 9, 11, 14, 17, 30, 44 ve 60. günlerde kesilmişler.
Sonuçlar: Deney grubunda 5. günde Sox-9 faktorünün maksimum sınıra ulaştığı bulunmuştur. Araştırmanın 7. gününde Sox-9 normal grubun 42. günde ulaştığı düzeye ulaşmıştır. 9. gününde Sox-9 normal grubun 44. günde ulaştığı düzeye ulaşmıştır. 5. günde Eksperimental grupta en çok Sox-9 kondilin posterior bölgesinde olştuğunu saptamışlar. 1, 11, 17. günlerde de ön ve orta bölgelerle mukayesede arka bölgede (kondilde) en çok Sox-9 olduğu saptanmıştır.
Kollagen 2 nin de oluşumu Eksperimentin 7. günde ulaştığına kontrol grubu 42. günde ulaşmıştır. Sox-9 ön ve orta bölgelerde kontrol grupla tedavi grup arasında istatistiksel olarak önemsizdir. Sadece posterior bölgede önemlidir.
Oudet ve Petrovic (24) fareler üzerinde yaptıkları araştırmada kondil kıkırdağının gelişme hızı günün saatlerine ve mevsime bağlı değişmelerin olduğunu ortaya koymuşlar. Onlar maksimum büyüme hızının mayıs ayında ve uykunun tam ortasında olduğunu saptamışlardır. Kondil kıkırdağının spontan gelişiminin en hızlı olduğu dönemde, fonksiyonel aygıtların etki oranı da en yüksek düzeyde olacaktır.
Birkebaek ve ark. implantlar kullanarak yaptıkları araştırmada kontrol grubu bireylerinde glenoid fossanın az miktarda geriye displasmanı görülürken aktivatör tedavi grubunda az da olsa öne displasman bulunmuştur (25).
Yapılan bazı sefalometrik çalışmalar da bu histolojik bulguları desteklemektedirler (12).

AKTİVATÖR – AĞIZDIŞI KUVVETLER:
Kl II maloklüzyonların tedavisi hem fonksiyonel aygıtlar hem de ekstraoral kuvvetlerle başarılı bir şekilde yapılmaktadır. Baumrind ve arkadaşları (26) yaptıkları bir araştırmada Co-Pg arası mandibuler uzunluğu ölçmüşler. Kontrol grubunda bu artış 2.1 mm iken
aktivatör grubunda 2.8 mm
Hg grubunda 2.7 mm olmuştur.
Aynı zamanda aktivatörün mandibuler düzlem açısını etkilemediğini bulmuşlar.
Meach (8) 76 bireyden oluşan Kl II div 1 anomaliye sahip aktivatör ve ağızdışı kuvvetlerle tedavi olmuş bireyleri karşılaştırdığında, aktivatör grubunda çeneucu Pg da daha fazla öne doğru gelişim ve profilin daha da düzelmesini saptamıştır.
Aktivatör tedavileri sonucu genelde kondilin glenoid fossada önde ve aşağıda konumlandığı saptanmıştır.

AKTİVATÖRÜN ENDİKASYON VE AVANTAJLARI:
Fonksiyonel aygıtlar bir çok maloklüzyonların düzeltilmesinde kullanılmaktadır. Fakat onların en etkili oldukları maloklüzyonlar Kl II leridr. Bunun dışında fonksiyonel aygıtlar bir takım zararlı ağız alışkanlıklarının durdurulmasında, veya düzeltilmesinde, parmak ve dudak emme de, ağız solunumunda ve başka oral fonksiyonlarda kullanılmaktadır.
Fonksiyonel aygıtlarla tedavilerde önceden dikkat edilmesi gereken hususlar (10):
1. Hasta kooperasyonu. Çocuklarda uygulanan fonksiyonel aygıtlarla tedavi başarısındakı en etkili faktörlerden biri hasta kooperasyonudur. Böyle ki Berg yaptığı araştırmasında aktivatör uygulanan hastaların %32 de kooperasyon bozukluğu olduğunu belirtmiştir.
2. Kullanım düzeni. Bazı yazarlar fonksiyonel aygıtları sadece geceleri, diğerleri ise 24 saat kullandırmayı önermektedirler. Eğer uzun dönemde etki alınması hedefleniyorsa 24 saat kullandırılması daha uygundur. Fakat öyle yapmak lazım ki, aygıt hastanın görünümünde konuşmasında problem çıkarmasın. Bu kemik oluşumuyla hormonal aktivitenin ilişkisinden kaynaklanmaktadır (27).
3. Mandibuler büyüme kontrolü. Ortodontik tedavi esnasında mandibulanın postpubertal büyümesi söz konusu olabilir. Veya bu büyüme tedavi bittikten sonra devam etmekte olabilir.
4. Zamanlama. Bilindiği gibi mandibula dalgalanma şeklinde büyümektedir. Yanı hızlı büyüme ve sakin dönemler bir birini takip etmekteler. Eğer ortodontik tedavi sükunet döneminde yapılacak olursa önemli ortopedik değişimler görülmeyebilir.
5. Teşhis. Bu maloklüzyonlarda da doğru teşhis çok önemlidir. Bazen bu tür tedaviler başarısızlıkla sonuçlanmaktadırlar. Doğada anomaliler bazen mandibulanın aşağı ve arkaya doğru rotasyonuyla saklanmakta veya tam tersi yukarı ve öne doğru rotasyonuyla daha da ağırlaşmaktadırlar. Mesela gerçek bir Kl III vakası mandibulanın aşağı ve arka yönde rotasyonuyla Kl II olarak gözükmektedir. Bu durumda ortodontist anomaliyi düzeltmek için Kl II aktivatörüyle tedavi yapmağa kalkarsa başarısızlık kaçınılmazdır. Bazı durumlarda ortognatik cerrahi kaçınılmaz olur. Bu durumlarda hastayı fonksiyonel aygıtlarla zorlamanın bir anlamı yoktur. Büyüme sınırlarını özellikle mandibuler büyüme sınırını net bir şekilde belirlemek imkansız olan durumlar da olmaktadır.
6. Yüz yüksekliği kontrolü. Alt yüz yüksekliği artmış olan vakalarda Fonksiyonel aygıtlar kullanılması sakıncalıdır. Çünkü bu durumlarda bukkal segmentlerin erupsiyonu için posterior bölgelerde yapılan akrilik aşındırmalar nedeniyle mandibulada oluşan  posterior rotasyon durumu daha da ağırlaştırmaktadır.

<<< Əvvəlki səhifə | səhifə 3 / 4 | Sonrakı səhifə >>>


RSS feed