www.orthodontics.az

Ортод-е лечение взрослых пациентов
Yazan: Проф. Проффит, Др. Буттке

Д-р Проффит - Заслуженный Профессор и член Управляющего совета кафедры ортодонтии Стоматологической Школы Университета Северной Каролины в Чепел Хилл, Северная Каролина, США.
Д-р Буттке - слушатель Стоматологической Школы Университета Северной Каролины в Чепел Хилл.

Общие стоматологи часто являются первыми профессиональными стоматологами, которые могут порекомендовать ортодонтическое лечение и направить пациентов к специалисту-ортодонту. Более того, при возрастающем внимании к косметической стоматологии многие взрослые люди, вероятнее всего, потребуют информации, касающейся ортодонтической хирургии. Эта статья обеспечивает общих стоматологов той информацией, которая понадобится для обсуждения лечения с пациентами.

В течение последних 20 лет ортодонтическое лечение взрослых людей стало более чем общепринятым. Доля взрослых пациентов у врачей-ортодонтов в Соединенных Штатах выросла от приблизительно 5 % в 1970 г. до пика в 25 % в 1990 г. В ходе последних нескольких лет доля взрослых пациентов упала примерно до 15 %, хотя абсолютная величина сохранялась на постоянном уровне - приблизительно 600.000. В некоторых регионах США, в особенности, в районах с большим количеством военнослужащих в отставке, взрослые могут составлять более чем половину всех ортодонтических пациентов. Основные причины явного роста обращения взрослых за ортодонтическим лечением включают в себя возросшую осведомленность в обществе о доступности ортодонтического лечения для взрослого населения, возросший уровень признания того, насколько ортодонтия может облегчить иные методы стоматологического лечения с целью сохранения зубов, а также усовершенствование ортодонтических приспособлений.
Ключевым фактором того, что взрослые люди решают обратиться за лечением к ортодонту, является объем и качество доступной информации. Хотя подавляющая доля ортодонтических лечебных мероприятий выполняется специалистами, общий стоматолог играет важную роль в организации контакта между перспективным пациентом и ортодонтом. Поэтому для общего стоматолога исключительно важно понимать показания и противопоказания, а также последствия ортодонтической терапии. Целью этой статьи является обзор ортодонтического лечения взрослых пациентов, так чтобы общие стоматологи могли быть лучше подготовлены к тому, чтобы распознать и дать направление взрослым, которые бы смогли приобрести выгоду от ортодонтической терапии.

РАСПРОСТРАНЕНИЕ НЕПРАВИЛЬНОГО ПРИКУСА СРЕДИ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ
Недавние исследования показали, что частота случаев неправильного прикуса у взрослых вполне соответствует или даже выше количества, наблюдаемого для детей и подростков. Сирси и Кизик обнаружили, что почти 77 % рекрутов Армии США имели неправильный прикус, который мог бы быть улучшен путем ортодонтического лечения, а у 16 процентов рекрутов были обнаружены острые случаи неверного и затруднительного прикуса.
Более полная картина степени неправильного прикуса у взрослых американцев была получена в ходе III Национального Обследования Здоровья и Питания, (NHANES III), которое включало в себя определение прикуса как части компоненты здорового состояния ротовой полости.

Характеристики прикуса у взрослых американцев (Проффит, 98)



В соответствии с NHANES III только у 43 процентов взрослого населения США наблюдался идеальный выступ (зазор в горизонтальном направлении) передних зубов на 1-2 миллиметра, около 50 процентов демонстрировали избыточный выступ, а примерно 6 процентов обнаружили перекрестный прикус передних зубов (обратный выступ). Если идеальная глубина прикуса составляет от 0 до 2 мм, тогда половина взрослого населения США имеет либо глубокий прикус (47,7 процентов), либо открытый прикус (3,3 процента). Взрослые американцы также часто проявляют излишне плотное и неровное размещение верхних и нижних резцов, перекрестный прикус боковых зубов и диастему верхней челюсти.
Подобным образом, распространение неправильного прикуса среди взрослого населения Западной Европы составляет от 40 до 76 процентов. Излишне плотное расположение является преобладающей проблемой у взрослых в Соединенных Штатах и Западной Европе, за ними следуют широко расположенные зубы, перекрестный прикус и повернутые зубы . Интересно отметить, что плотное расположение и повороты зубов более присущи женщинам, чем мужчинам. Вместе взятые, данные исследования NHANES III и западноевропейских работ подтверждают, что от двух третей до трех четвертей взрослых людей страдают в некоторой степени неправильным прикусом. Поэтому многие взрослые пациенты стоматологов могли бы приобрести выгоду от того же типа ортодонтической помощи, которая обычно оказывается более юным пациентам.ТИПЫ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Каковы типы доступного ортодонтического лечения? Ортодонтическая помощь, оказываемая взрослым, может быть классифицирована как вспомогательная и полная. Вспомогательное ортодонтическое лечение - это перемещение зубов с целью облегчить иные стоматологические процедуры, необходимые для контроля за заболеванием и функции восстановления (См. Таблицу "Типы Ортодонтического Лечения у Взрослых"). Например, когда зубы плотно посажены, повернуты или неровные, чистка зубного налета может быть более трудным делом, что ведет к повышенному риску кариеса или заболеваний периодонта. Вспомогательное лечение также осуществляется для того, чтобы создать благоприятное соотношение коронки к корню и вертикальную ориентацию, так чтобы усилия прикуса передавались по продольной оси зуба. Другие проблемы, излечиваемые с помощью вспомогательной ортодонтической помощи, включают в себя избыточный износ, пульпиты, связанные с травмами прикуса, смещающиеся со своего положения зубы после удалений или утери костных тканей, перекрестный прикус или неровное положение передних зубов. Успешное размещение имплантов, которые должны служить опорой реставрации, часто проходит легче и более успешно, если вначале проводится изменение положения соседних зубов. Так как цели вспомогательной терапии обычно ограничены, как правило, требуются ортодонтические приспособления только на части зубной дуги, а лечение обычно занимает только несколько месяцев до завершения. Вспомогательное лечение часто должным образом проводится в кабинете общей стоматологии. Таким образом, общий стоматолог должен быть способен как опознать необходимость во вспомогательном лечении, так и осуществить его.
Задачи общего ортодонтического лечения состоят в достижении наилучшего баланса между эстетикой зубов и лица, идеальных взаимоотношений прикуса и длительной зубоальвеолярной стабильности. Как следствие, применяются полные постоянные приспособления для того, чтобы изменить положение всех, или почти всех, зубов на одной или обеих дугах. Полное лечение типично требует продолжительности дольше 18 месяцев для завершения и обычно проводится специалистом-ортодонтом.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПОЛНОГО ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Полное ортодонтическое лечение показано в случаях неправильного прикуса, которые ведут к неприемлемой эстетике, сниженной жевательной функции или усилению травм, предрасполагающих пациента к кариесу или заболеваниям периодонта. Выявлены незначительные определенные связи между неправильным прикусом и ослабленным здоровьем ротовой полости, но некоторые особые взаимоотношения были отражены в документах (например, травматические повреждения с выступающими резцами и разрушение периодонта из-за глубокого прикуса, при котором пациент испытывает ударные нагрузки). Хотя по поводу этой темы имеются противоречивые мнения, также могут быть ассоциации между височно-нижнечелюстной дисфункцией и нарушением прикуса III Класса, перекрестным прикусом или открытым прикусом. В одной из работ примерно одна треть взрослых пациентов, обращавшихся за помощью к ортодонту, имели функциональные затруднения, связанные с неправильным прикусом. 7
В современном обществе состояние зубов человека является важным компонентом привлекательности лица, что может существенно влиять на его или ее самооценку и воображаемый имидж. В нескольких работах было обнаружено, что приблизительно половина взрослых обращалось за помощью к ортодонту по собственному желанию, и для большинства из них первостепенной мотивацией было улучшить внешний вид их зубов и лица. Другими факторами, в убывающем порядке значимости, включали в себя психологические факторы, здоровье зубов/пародонта, прикус/функции, общее здоровье и нарушения речи. Хотя некоторые взрослые люди могут требовать лечения по нереалистическим психологическим причинам (например, попытки поправить неудачную личную жизнь или найти работу), исследования показали, что большинство взрослых пациентов, обращающихся за помощью к ортодонту, обладают положительной самооценкой и разумные надежды по поводу результатов лечения.
Согласно Готтлибу и коллегам и Брису и Нибегу, даже когда у взрослых людей имеется самомотивация для того, чтобы подвергнуться ортодонтической терапии, от половины до двух третей полагаются на своего общего стоматолога, который, по их представлению, должен оказать необходимую помощь и дать рекомендации. Таким образом, стоматологи с общей практикой могут играть объединяющую роль в определении взрослых пациентов, которым может быть принесена польза в результате ортодонтического лечения, а также и в организации консультаций у ортодонта для тех пациентов, которые решили обратиться за помощью самостоятельно.

РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ ПОДРОСТКАМИ И ВЗРОСЛЫМИ ПАЦИЕНТАМИ
Хотя некоторый рост черепа и лица с соответствующими изменениями в форме дуг и положении зубов наблюдается и у взрослых, такой рост весьма несущественен в коррекции неправильного прикуса, причины которого порождаются скелетом или зубами, в отличие от ситуаций у детей и подростков. Как следствие, взрослым с нарушениями скелета, свойственными сильным нарушениям прикуса II или III Класса, может потребоваться ортогнатическая хирургия, или же результат лечения пациента может быть далек от идеала. Однако, для большинства пациентов с неправильным прикусом I Класса (например, плотное или редкое расположение зубов) отсутствие физического роста будет оказывать незначительное влияние или не будет влиять вовсе на ортодонтическое лечение и его результаты.
Другое важное различие между взрослыми и детьми - это более широкое распространение заболеваний пародонта среди взрослых. Как упоминалось ранее, вспомогательное ортодонтическое лечение, такое как установка коренного зуба в вертикальное положение, иногда выполняется в целях улучшения здоровья периодонта за счет облегчения доступа при процедурах гигиены ротовой полости или восстановления оптимальных соотношений зубного ряда. Локализованная утеря костных тканей не мешает успеху ортодонтического лечения, но чрезвычайно важно, чтобы заболевание пародонта было взято под контроль, прежде чем начнутся процедуры полной терапии. Ортодонтические приспособления делают удаление налета более сложным делом, однако взрослые пациенты ортодонта уделяют больше внимания гигиене ротовой полости, чем это свойственно детям и подросткам. Взрослым показаны скобы-"брекеты" с адгезивным сцеплением в большей мере, нежели ленты, вследствие большей высоты коронки их зубов, а это часто приводит к меньшему накоплению налета, чем у более юных пациентов ортодонта.
Возрастные перемены связаны с мириадами биохимических изменений, которые теоретически могут воздействовать на пригодность и продолжительность ортодонтической терапии. Например, сниженная проходимость кровеносных сосудов альвеол и затрудненный кровоток, измененная минерализация костных тканей и повышенная жесткость коллагена связаны с возрастными переменами. Однако, не было обнаружено, что такие связанные с возрастом изменения будут препятствовать ортодонтическому лечению. Несмотря на общепринятое мнение, что ортодонтическое лечение взрослых пациентов длится дольше, исследования часто демонстрируют, что нет разницы между продолжительностью лечения взрослых и подростков. Несколько работ, сравнивающих взрослых пациентов ортодонта и подростков в ходе лечения и после него, не обнаружили существенных зависимых от возраста изменений в длине корней, кровотоке в деснах, утере периодонтального прикрепления или стабильности после лечения.
Более вероятно, что у пациентов старшего возраста будут присутствовать хронические медицинские проблемы. Как и с заболеваниями периодонта, большинство состояний не будут препятствовать ортодонтическому лечению, пока они находятся под контролем, а пациент получает регулярную медицинскую помощь. На ортодонтические перемещения зубов влияют некоторые лекарственные средства, используемые преимущественно взрослыми, в особенности, мощные ингибиторы простагландина, применяемые при артрите (например, индометацин). Ингибиторы резорбции кости, применяемые для лечения остеопороза (например, алендронат), могут также препятствовать перемещениям зубов.ЗАТРУДНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ
Смущение. В исследованиях взрослых пациентов Брис и Нибег и Лью спрашивали участников, почему они не обращаются за помощью к ортодонтам; почти половина указала смущение, связанное с ношением приспособлением, как первопричину. Однако, среди взрослых, начавших ортодонтическое лечение, только 20 процентов сообщили о том, что они ощущают отрицательный социальный эффект, а поддержка семьи и друзей была обычно весьма существенной. Повышение уровня приемлемости обществом ортодонтической терапии среди взрослого населения, выраженное в росте количества взрослых пациентов врачей-ортодонтов, снизило в некоторой мере опасения смущения.

ТИПЫ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ

ВСПОМОГАТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ПОЛНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Задачи

Облегчить контроль заболевания и восстановление функций

Достичь идеального прикуса

Выполняется

Общим стоматологом

Специалистом-ортодонтом

Величина Приспособления

Меньше, чем полная дуга

Одна и обе дуги

Временные Рамки

Шесть месяцев или менее

От восьми до 36 месяцев

Тип Проблемы

Экструзия (Выдавливание)

Открытый прикус

Вертикальное положение коренных зубов

Глубокий прикус

Перераспределение пространства

Неправильный прикус Класса II или Класса III

Выравнивание передних зубов

Избыток или недостаток тканей скелета


Другие затруднения. Дополнительные причины, сообщаемые взрослыми людьми, по поводу того, почему они отказываются обращаться за помощью к ортодонту, включали в себя незнание того, что взрослые могут носить приспособления, высокая стоимость, продолжительность лечения и страх боли. Хотя это и верно, что продолжительность полного ортодонтического лечения может быть длительной, для большинства пациентов время проходит быстро. Ортодонтическое лечение может вызывать некоторые неудобства, в особенности сразу же после размещения приспособления, а также вслед за периодическими регулировками. Фактически, в недавних исследованиях взрослых пациентов, проходящих ортодонтическое лечение, участники сообщали о том, что неудобства от ношения приспособления были наихудшей стороной лечения у ортодонта. Тем не менее, большинство пациентов описывали степень дискомфорта как среднюю, а продолжительность не составляла более двух дней. Широко распространенные анальгетики и легкая диета снижали уровень неудобств.
Усовершенствования конструкции. Недавние усовершенствования в конструкции ортодонтических приспособлений повысили их приемлемость пациентами. Современные металлические приспособления гораздо менее крупны и вызывают меньше возражений с эстетической точки зрения, чем приспособления, принятые всего каких-то десять лет тому назад. Более того, на лицевой поверхности передних зубов верхней челюсти могут применяться прозрачные керамические скобы, которые гораздо менее заметны, а в некоторых случаях имеется возможность ношения приспособлений со стороны языка.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
Чтобы считаться успешным, ортодонтическое лечение должно достичь объективных и субъективных целей, обозначенных в начале лечения. Нас порадовало, что в исследовании Бриса и Нибега почти 100 процентов прошедших лечение взрослых сказали, что если бы пришлось снова пройти через это, они бы снова подверглись ортодонтической терапии. В большинстве случаев, ортодонт определяет объективные цели, такие как соотношение первого коренного зуба по I Классу или идеальное перекрытие резцов, и тогда решает, достигнуто ли желаемое соотношение зубов в прикусе.
Напротив, пациент решает, достигнуты ли субъективные цели (например, привлекательность лица). К счастью, обычно имеется точная взаимосвязь между этими двумя параметрами результатов. Так как большинство взрослых пациентов обращаются за лечением по эстетическим причинам и чтобы повысить степень уверенности в себе, кажется понятным, почему их высокая степень удовлетворения пройденным лечением отражает положительные эмоции от косметических и психологических результатов. Кроме того, различные работы продемонстрировали, что после ортодонтического лечения взрослые пациенты обладают более положительной самооценкой, улучшенным физическим состоянием, повышенной степенью уверенности в себе и имеют больше возможностей карьерного роста и в общественной жизни.
Большинство взрослых, которые завершили лечение у ортодонта, считают, что вложили значительную сумму в собственные зубы, и высоко мотивированы в отношении поддержания гигиены ротовой полости и регулярного обращения за помощью к профессиональным стоматологам. Таким образом, способствование проведению ортодонтической терапии взрослым пациентам, которые приобретут выгоду в ее результате, явно помогает как пациенту, так и общему стоматологу.

ОТЧЕТ О КЛИНИЧЕСКОМ СЛУЧАЕ
Мужчина 42 лет был направлен на консультацию и лечение к ортодонту, после того как он обратился по поводу замены утерянных верхних передних зубов. Клиническое обследование одним из нас (У.П.) выявило сильное нарушение прикуса II Класса и отсутствие многих зубов, травму небных тканей от чрезмерного прикуса, вызывающего дополнительные ударные нагрузки, кариес и заболевание периодонта . Первостепенная мотивация пациента при обращении за помощью состояла в удовлетворительной замене его верхних резцов и предотвращении потери остальных зубов; однако, он также надеялся на улучшение функций и эстетики. Пациент выражал желание подвергнуться периодонтальному, ортодонтическому, хирургическому и протезирующему лечению.
После ортодонтического препарирования и размещения тяжелого проволочного каркаса на дугах в целях стабилизации, мы провели ортогнатическую хирургию, для того чтобы передвинуть нижнюю челюсть вперед и повернуть ее вниз в передней части. Полученные в результате изменения улучшили как продольное, так и вертикальное положение подбородка, и обеспечили место в вертикальном направлении для соответствующей реабилитации путем протезирования. Вслед за послехирургическим ортодонтическим лечением, направленным на уточнение внутридуговых и междуговых взаимоотношений зубов, мы заместили утерянные зубы с помощью постоянных реставраций на верхней дуге и съемного частичного протеза на нижней дуге.

ВЫВОДЫ
У многих взрослых людей имеется неправильный прикус, который можно исправить с помощью вспомогательного или полного ортодонтического лечения. Уже не стало необычным встречать взрослого человека, носящего ортодонтические приспособления, а подавляющее большинство взрослых, прошедших лечение, сообщает о том, что они весьма удовлетворены результатами. Поэтому общие стоматологи не должны испытывать сомнения при рекомендации ортодонтической помощи взрослому пациенту, когда оно, вероятнее всего, улучшит здоровье зубов или периодонта пациента, или принесет психологическую пользу.