www.orthodontics.az

Идеализатор и его применение в орт-ии
Yazan: А. Центнер, Герхард Долл, Ханс Зергль

Разработанный господином Зергль идеализатор является аппаратом для установки окклюзии после ортодонтического лечения (Finishing), После достижения желаемого положения зубов идеализатор может применяться в ретенционной фазе для закрепления и стабилизации результата. Перед изготовлением аппарата в лаборатории зубы устанавливаются в идеальной позиции с помощью Set-Up. Эластичная силиконовая масса переносит при накусывании на аппарат жевательные силы на подлежащие исправлению зубы. Преимущество идеализатора по Зерглю перед базирующимися на подобном принципе позиционерами заключено в отсутствии материала в вестибулярной области. Благодаря этому достигается повышенный комфорт при пользовании и готовность пациента к сотрудничеству со стоматологом. В литературе предлагается множество типов аппаратов для удерживания и стабилизации достигнутых результатов в конце ортодонтического лечения. Интересным является разработанный Кеслингом позиционер, представляющий возможность наряду со своей ретенционной функцией достигать небольших исправлений положения зубов в зубной дуге. Эти изменения вызываются давлением зубов на пластичную основу. При изготовлении данных позиционеров выпиливаются зубы на гипсовой модели, устанавливаются в окклюдаторе в идеальном положении и прочно фиксируются.
При использовании подобных аппаратов достигаются вполне удовлетворительные результаты. Однако данные конструкции носятся без энтузиазма. Особенно неудобной пациенты считают достаточно толстый вестибулярный элемент из-за его давления на губы и щеки. Все это негативно сказывается на готовности пациентов к сотрудничеству со стоматологом и на продолжительности использования аппарата. Так как непосредственно после активного лечения совершенно необходима достаточно продолжительная ретенционная фаза для стабилизации перестроечных процессов в области пародонта, кости и десен, предлагается повысить удобство пользования аппаратом.

МАТЕРИАЛ И МЕТОД
Устройство аппарата
Идеализатор, предложенный SergI, имеет форму классического активатора с язычной и небной поддержкой позиции зубов благодаря мягкому, эластичному материалу из силиконовой пластмассы. Фронтальные зубы нижней челюсти охватываются пластмассой, а положение зубов верхней челюсти дополнительно фиксируется вестибулярной дугой.
Моделирование идеализатора с удалением вестибулярной стенки осуществлено, исходя из некоторых соображений. Оформление идеализатора предотвращает язычное движение зубов благодаря эластичной пластмассе. Изменение их положения в вестибулярную область предотвращается как мышечным тонусом щеки, так и фрикционными движениями жевательных поверхностей зубов. Идеально оформленные, прилегающие к зубам проволочные дуги также способствуют предотвращению нежелательных движений зубов. Ретенция фронтальных зубов дополнительно усиливается благодаря незначительному расширению объема пластмассы над резцовыми краями.

Изготовление аппарата

Сначала изготавливается ситуационный прикус в центральной окклюзии, а также конструктивный прикус. Конструктивный прикус должен отражать смыкание зубов на расстояние от 3 - 4 мм в области моляров и примерно 2 мм во фронтальной области, причем нижняя челюсть в трансверсальной и саггитальной плоскостях не должна отличаться (рис. 1).
Оттиски верхней и нижней зубных дуг, включая брэкеты и кольца, изготавливаются и дважды отливаются. В идеальном случае проволоку гнущую дугу лучше удалить, благодаря чему значительно улучшится качество оттиска (рис. 1). Одна модель челюсти служит исходным образцом, в то время как вторая модель используется для моделирования идеальной позиции зубов и окклюзии. Перед выпиливанием отдельных зубов и их репозиции в нужном положении с помощью воска (Set-Up) кольца и брэкеты сошлифовываются (рис. 2). В то время как ситуационный прикус используется для определения месторасположения челюстей между верхней и нижней моделями челюстей, челюстные модели помещаются в ортопедический окклюдатор с помощью конструктивного прикуса по технике Split-Cast (рис. 3). Этот метод облегчает удаление моделей из окклюдатора для второго, лабораторно-технического этапа работы. Перед перемещением зубы помечаются (рис. 3). Следует упомянуть, что надо производить незначительные изменения положения зубов на по возможности небольшом их количестве. Удобна таким образом селекция нескольких расположенных напротив друг друга зубов в ключевые зубы, позиция которых не будет меняться. Можно посоветовать незначительные исправления. Особое внимание следует уделить окклюзионной постановке клыков (рис.4 а и b).

Кюветная техника
Опять делается оттиск моделей со смоделированными зубами, и таким образом изготавливаются копии желаемых, идеальных зубных дуг. С помощью этих моделей в окклюдаторе делается повторный конструкционный прикус, отражающий новую окклюзионную ситуацию с учетом исходного положения челюстей.
После изготовления этого вспомогательного конструкционного прикуса осуществляется формирование модельных копий в окклюдаторе, таким образом, может быть сделан идеализатор.
При изготовлении губной дуги для предотвращения перфорации пластмассы при нагрузке концы опорных частей губной дуги припаиваются к проволоке, дополнительно вмонтированной в силиконовую основную массу конструкции (рис. 5). В результате этого получается стабилизирующая, закрытая опорная рамка. Губная дуга должна точно прилегать к вестибулярным поверхностям верхних фронтальных зубов (рис. 6).
Из воска моделируется подобная активатору форма идеализатора (рис. 7а-с), причем воск должен полностью покрыть окклюзионную поверхность жевательных зубов и резцовые края фронтальных зубов нижней челюсти. Должны быть переданы как жевательный рельеф, так и форма мягких тканей ротовой полости (рис. 8). После паковки в кювете и затвердения гипса воск выплавляется (рис. 9а-с), полая форма изолируется и вводится пластмасса (рис. 10). При заполнении силиконового материала следует избегать образования пузырьков. Это обеспечивается лучше всего благодаря погружению кончика канюли в силикон. Время обработки составляет при 20°С примерно 5 минут.
Изначально конструкция предназначалась для изготовления с помощью Molloplast (Detax KG, Eulingen) no методу горячей полимеризации, причем после введения тестоподобная масса вначале в течение 20 - 30 минут прессовалась и затем 2 часа полимеризовалась в кипящей воде. С улучшением имеющихся на рынке материалов удалось упростить эти рабочие этапы. Сегодня мы применяем материал холодной полимеризации Odontosil 60 Shore (Dreve Dentamid GmbH, Unna), который после его помещения в кювету в течение 30 минут полимеризуется под давлением от 2,2 бар. Odontosil 60 Shore - это мягкий, Vinyl-Polydimethylsiloxan с наполнителями, предлагаемый как двухкомпонентный А-силикон пастообразной формы для замешивающих пистолетов (инжекторов). Соотношение смешивания составляет 1:1. В отличие от применявшегося ранее Molloplast В, с помощью материала Odontosil 60 Shore возможно более мощное силовое воздействие на подлежащие исправлению зубы. Материал почти не подвергается усадке благодаря особым наполнителям, и таким образом достигается высокая стабильность формы и точность прилегания. При эластичной деформации материал в 99,9% принимает свою прежнюю форму. Окончательное отверждение составляет 120 минут после замешивания. До настоящего времени не выявлены аллергические реакции на А-силиконы.
На этапе обработки удаляются излишки материала, проводится полировка с помощью пемзы и силиконовых полиров.Техника прямого моделирования
Еще одной возможностью изготовления идеализатора no SergI является прямое изготовление на модели Set-Up в окклюдаторе. Перед нанесением пластмассы спаянная губная дуга, изготовленная по вышеуказанным критериям (рис. 5 и 6), фиксируется воском с вестибулярной стороны и в центре десны (рис. 11 а). После изоляции модели Set-Up осуществляется прямая аппликация Odontosil 60 Shore (рис. 11b), причем после нанесения масса должна сразу же особенно тщательно моделироваться. Изоляция моделировочного инструмента от силиконовой массы производится ополаскивающим средством. Чем аккуратнее работа на этом этапе, тем меньше требуется доработок после полимеризации.
Чтобы предотвратить образование пузырьков, необходимо при работе по технике прямого моделирования производить полимеризацию под давлением минимум 3 бара. Обработка производится шлифовальными приспособлениями Odontosil (рис. 12). Возможно произвести на заключительном этапе покрытие лаком Odontosil.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Идеализатор (рис. 13) устанавливается непосредственно после удаления брэкетов и колец. В этот период ткани пародонта обладают наилучшей адаптационной способностью. При установке аппарата следить за тем, чтобы пациент смог легко и без усилий прикусить конструкцию (рис. 14а-с). Рекомендуется производить удаление несъемной аппаратуры в пятницу и попросить пациента не снимать идеализатор весь день в конце недели.Продолжительность ношения во время первых шести недель должна составлять всю ночь и четыре часа дня. В этот период необходимо три раза в день по 5-10 минут производить специальные упражнения для прикуса, производится незначительное давление в ответ на эластичное сопротивление жевательных поверхностей. В завершение следует ретенционная фаза. В это время аппарат носится еще ночь. Можно придерживаться большего временного промежутка между контрольными сроками. Возможным осложнением могут быть частичные трещины находящегося между зубными рядами материала аппарата. Они возникают, прежде всего, тогда, когда расстояние между верхними и нижними жевательными поверхностями выбрано недостаточно. В этих случаях достаточно удалить кусачками висящие фрагменты. Как правило, оставшиеся части конструкции прекрасно обеспечат безупречную функциональность аппарата. Еще раз хотелось бы подчеркнуть, что в процессе установки аппарата необходимо обеспечить хороший прикус, так как корректировки в последующие сроки либо починку технически невозможно осуществить.
Примером может служить клиническое применение идеализатора на верхних фронтальных зубах и клыках четырнадцатилетнего пациента (рис.14 а-с).
Идеализатор поддерживает и стабилизирует правильно поставленные зубы и оставляет пространство для движения еще подлежащих исправлению зубов в свободные от пластмассы зоны жевательного рельефа аппарата. Нейтральное соединение зубов в представленном случае и соответствующая координация центра зубных дуг были достигнуты с помощью несъемного аппарата. После ретенционной фазы в течение нескольких месяцев лечение по созданию красивого прикуса было успешно завершено.
Идеализатор поддерживает и стабилизирует правильно поставленные зубы и оставляет пространство для движения еще подлежащих исправлению зубов в свободные от пластмассы зоны жевательного рельефа аппарата. Нейтральное соединение зубов в представленном случае и соответствующая координация центра зубных дуг были достигнуты с помощью несъемного аппарата. После ретенционной фазы в течение нескольких месяцев лечение по созданию красивого прикуса было успешно завершено. В ортодонтической поликлинике Университета Иоганна Гутенберга в г. Майнце мы наблюдаем за использованием идеализатора в течение 17 лет. За это время аппарат показал себя как эффективное средство, применяемое на завершающем этапе лечения. У некоторой части пациентов д-р SergI для объективной оценки регистрировал и описывал с помощью диагностических моделей все изменения расположения зубов в период между установкой идеализатора в конце активного лечения и завершающим этапом ретенционной фазы. Вначале отдельные случаи распределялись в зависимости от степени еще необходимых исправлений по соответствующим группам "хорошо", "неудовлетворительно", "удовлетворительно". К группе "хорошо" относились случаи, где не требовалось каких-либо исправлений, в отличие от "неудовлетворительно", где требовались значительные корректировки (рис. 15).
Результаты после ретенционной фазы оценивались в зависимости от того, улучшилась ли окклюзия, либо ухудшилась, или осталась неизменной (рис. 16). Как и ожидалось, имелось мало возможностей улучшения в группе под грифом "благоприятно".
В общей сложности благодаря идеализатору по SergI в 31 случае из 57 удалось достичь улучшений окклюзии (табл. 2). Это подтверждает положительное влияние идеализатора на окклюзию. В незначительных случаях с ухудшением жевательных соотношений, по нашему мнению, сыграла свою роль недостаточная готовность пациентов выполнять рекомендации по ношению аппарата к началу ретенционной фазы.

ДИСКУССИЯ
Идеализатор по SergI особенно эффективен непосредственно после удаления несъемной аппаратуры, причем на этой заключительной фазе порой необходимы незначительные исправления окклюзии. Большая часть мезио-дистальных и щечно-язычных аномальных положений должна исправляться с помощью несъемной аппаратуры, так как более сильное мезио-дистальное перемещение зубов с нагрузкой области контактных пунктов может привести к ретенции зубов, а также к отклонению их в щечную область.
Еще одним показанием является корректировка незначительных окклюзионных аномальных положений при использовании у пациентов исключительно съемных аппаратов.
Применение идеализатора показано также для закрытия диастем после ранее удаленных несъемных аппаратов. Возможно оформление аппарата в соответствии с основными принципами, характерными для гнатологического позиционера.
Примененный нами материал Vinyl-Polydimethylsiloxan показал также после длительной деформации хорошее остаточное напряжение для движения зубов. Вообще силиконовые материалы лучше, чем материалы на основе полиуретана, подходят для перемещения зубов.
Идеализатор в сравнении с позиционером имеет меньший объем, что делает его более приемлемым для пациентов и обеспечивает хорошее их сотрудничество со стоматологом. Дополнительно метод изготовления идеализатора по SergI обеспечивает быстрый и щадящий переход от стабильной аппаратуры к ретенционному аппарату непосредственно после удаления брэкетов. В отличие от большинства других ретенционных аппаратов, для изготовления идеализатора не требуется точной передачи вестибулярных участков зубов. Брэкеты и проволочные дуги могут быть оставлены во время снятия оттиска in situ, и лишь позднее на рабочей модели они могут быть сошлифованы. При применении приклеиваемых трубок вместо колец также не требуется подгонки с язычной и небной сторон, так как впоследствии их можно сошлифовать.
Форма идеализатора позволяет устанавливать его как функциональный ортодонтический аппарат. Благодаря процессу изготовления сохраняется правильное соотношение между верхней и нижней зубными дугами. Кроме того, легко проводимое изготовление в лаборатории экономит ценное время врача.

Клиническая стоматология Ж2, 2000г.