www.orthodontics.az

Техника прямой дуги - 17 лет спустя.
Yazan: Ronald H. Roth (DDS, MS, FACD, FICD)

Брекеты для "техники прямой дуги" поступили в продажу, и стали доступны для профессионалов в 1970г., вскоре после этого, возник сильный ажиотаж вокруг них, и они ценились как брекеты, которые сокращают время лечения, делают результаты лучшими и более стабильными, время, проведенное пациентом в кресле ортодонта, при использовании этих брекетов , уменьшалось. К 1973 году брекет-системы "техники прямой дуги" сильно повлияли на рынок ортодонтической продукции, и все больше и больше производителей пытались включиться в конкуренцию, или, по крайней мере, не оставаться в задних рядах, так как ситуация была такова, что становилось очевидным, что некоторые виды запрограммированных аппаратов вскоре станут стандартом для ортодонтов.
Это был еще один шаг в нашем прогрессе, однако,одновременно добавилось путаницы относительно того, что действительно является аппаратом для работы с "техникой прямой дуги", а что нет! Быть может, это было не популярно или, даже, весьма рискованно в профессиональном смысле помещать такое утверждение в печать, однако, убеждением автора является то, что в конечном итоге правда восторжествует.
Брекеты "техники прямой дуги" ( Strait-Wire Appliance - SWA) Эндрюса, являются единственными правильными из существующих брекетов для техники прямой дуги, потому что в их форме запрограммированы все параметры, необходимые для перемещения зубов в желаемое положение и, в то же время, пазы брекетов стоят в один ряд вдоль всей дуги, параллельны друг другу и окклюзионной плоскости при условии, что зубы имеют правильный торк, ангуляцию, не ротированы и выровнены по высоте.
Справедливо отметить, что в 1973 году большее число ортодонтов по-настоящему понимали "технику прямой дуги", чем в 1987. Так много велось различных разговоров и было внесено так много путаницы, что все это заслонило истинное положение вещей, так, что уже невозможно было найти ортодонта, который бы мог представить себе, объяснить и осознать концепцию аппарата для "техники прямой дуги", Эндрюса. Не было разницы в представлении большинства ортодонтов между эджуайз брекетами с запрограммированный торком и ангуляцией и брекетами для "техники прямой дуги". Тем не менее разница есть, и она приводит к различиям в результатах с точки зрения положения зуба, если он был перемещен без компенсирующих изгибов на дугах.
Однако, было бы смешно полагать, что статья такого типа могла бы изменить образ мыслей большинства ортодонтов. Информация, необходимая для понимания уникальности "техники прямой дуги" может быть найдена в работах Др-а Лоренса Ф. Эндрюс. В этой статье, когда я упоминаю аппарат для "техники прямой дуги", я говорю только об аппарате для "техники прямой дуги" Эндрюса, и не о каком другом, и я буду далее использовать аббревиатуру SWA.

Опыт работы с SWA.
Использовать SWA в своей практике я начал в 1970 году, тогда д-р. Эндрюс дал мне первый набор брекетов опытного образца, которые были приварены к бандажной ленте и выточены на станке, что довольно дорого. Первый набор брекетов был (5 ґ 5) верхних зубов.
Мне сразу понравились результаты, поскольку лечение протекало значительно лучше у первого же пациента. Как только SWA брекеты поступили в продажу, я приобрел их, и стал активно использовать SWA в "новых" случаях. К середине 1973 года, я полностью перешел на SWA и заменил брекеты у всех своих пациентов, которые все еще носили запрограммированные по торку и по ангуляции эджуайз (на тот момент около 30% случаев). И с той поры, вся моя практика была только на SWA.
Первые брекеты были стандартной прописи для техники прямой дуги, которая содержала в себе числовые значения идеального положения зубов,найденные при обследовании Эндрюсом пациентов, не подвергавшихся ортодонтическому лечению, но имеющими идеальный прикус. Через некоторое время после этого стала доступна серия брекетов Эндрюса для лечения случаев с удалением. Эти брекеты имели контрангуляцию и контрротацию для компенсации рецидива, и удержания зубов от ротации и наклона в сторону лунки удаленного зуба по мере перемещения их вдоль прямоугольной дуги. Другими словами,брекеты были сконструированы так, чтобы способствовать перемещению зубов насколько возможно и предупреждать тенденцию к рецидиву с помощью гиперкоррекции.
Вначале стандартные SWA брекеты были разработаны только для лечения случаев без удаления с углом ANB меньше чем 5 градусов без необходимости изготовления компенсирующих изгибов на дуге.
Позже Эндрюс выпустил различные наборы брекетов для различных комбинаций удалений зубов, различных значений ANB и для различных требований стабилизирующей опоры (анкоража). Он усовершенствовал специальную классификацию нарушений прикуса и предложил пропись различных брекетов для лечения каждого из нарушений, позволяющую перемещать зубы без дополнительных компенсирующих изгибов дуг и имеющих гиперкоррекцию для предотвращения возможных рецидивов.
По мере того как появлялось все большее количество брекетов для лечения случаев с различными удалениями, для меня стало очевидным, что появились проблемы с учетом брекетов и их использованием, так как их использование было возможно только на кольцах (тогда не использовалось приклеивание брекетов). С тех пор как механика перемещений, как таковая, перестала быть для меня проблемой, мне стало интересно, возможно ли создать пропись, которая бы подходила для большинства случаев лечения с удалением зубов.

Пропись Рота.
Это было началом прописи Рота.
Я заметил, что чтобы достичь желаемого положения зуба, используя стандартные SWA брекеты, было необходимо завершить механотерапевтический этап лечения с помощью компенсирующих изгибов и реверсивных изгибов верхних и нижних дуг, соответственно каждому случаю. Я также заметил, что при использовании SWA брекетов, необходимо заботиться о стабилизирующей опоре (анкораже), особенно в случаях лечения с удалениями, так как мезиальный наклон зубов в боковых сегментах ведет к смещению этих сегментов мезиально в процессе лечения.
Я думал о механике, которую я использовал, и осознал, что чтобы я не делал для перемещения зубов, я не верил, что есть достаточно эффективный механизм, который бы не требовал дополнительных усилий для борьбы с трением в процессе перемещения зуба вдоль прямоугольной дуги. Мне также не хотелось чрезмерно наклонять зубы и затем выравнивать их, так как оказалось, что для этого требуется огромное количество усилий, такое же какое требуется для исправления чрезмерного наклона зубов. Механика моего лечения допускает наклонять зуб на несколько градусов, но не настолько, чтобы он не мог встать в правильное положение при непрерывном воздействии дуги в течении трех месяцев.
Другим спорным вопросом был вопрос, в каком положении должны быть зубы в конце аппаратурного лечения, как не в положении идеальном. В положении, как у людей, не подвергавшихся ортодонтическому лечению с правильным прикусом. Другими словами, если мы встроим в брекеты точное положение зуба, которое нам хотелось бы достичь в конце лечения, и достаточно точно установим зубы с помощью аппаратуры в это положение, останутся ли зубы в этом положении? Вероятно нет, поскольку я не встречал ни одного случая лечения на несьёмной аппаратуре, в котором после снятия аппаратуры зубы не перемещались бы устанавливаясь в окклюзию после снятия аппаратуры.
Следующий вопрос: " В каком положении должны находиться зубы ко времени снятия аппаратуры, чтобы это положение было наиболее близким к нормальному положению зубов у людей с правильным прикусом, не подвергавшихся ортодонтическому лечению?" (далее целесообразно использовать термин "физиологическая норма") Гиперкоррекция несомненно необходима, однако где и в какой степени?
Эндрюс говорил об обратном смещении зубов, как зубы имеют тенденцию к наклону и ротации в сторону лунки удаленного зуба, также они имеют тенденцию к обратной ротации и расхождению корней. Он также говорил о необходимости придать больший торк передним зубам, если они должны быть подвергнуты ретракции, и необходимости выравнивания кривой Шпее перед снятием аппаратуры, так как все это является формами гиперкоррекции.
Мои рассуждения шли таким путем: если зубы стремятся вернутся в положение откуда они начали перемещение, и если контрнаклон, контрротацию, контрторк и выранивание кривой Шпее были включены в SWA во всех возможных направлениях, то возможно будет использовать одну основную пропись для большинства случаев и завершать лечение, соответственно целям аппаратурного лечения, так что все зубы окажутся в положении с небольшой гиперкоррекцией, слегка переместившись из этой позиции, зубы займут положение, соответстующее физиологической норме.
Это приведет к тому, что не будет иметь значения, как были перемещены зубы, или насколько далеко они были перемещены, или насколько сильно они были наклонены. Если клинически правильно приклеить брекеты, если в пазы брекетов была полностью введена полноразмерная прямоугольная дуга (.022х.028), то останется только ждать, когда параметры брекета установят зуб в нужное положение. Например, если нижний клык имеет запрограммированный в брекете наклон коронки 7 градусов, и добавочные 2 градуса контр-ротации, и если брекет будет хорошо подвязан к дуге, так, что она будет полностью введена в паз брекета, то независимо от того на 2 мм. или на 8 мм. зуб будет перемещен, в конце перемещения он займет такое же положение, с учетом разницы во времени.

Гиперкоррекция.
Когда я проектировал "всеобъемлющие" брекеты, используя доступные брекеты Эндрюса для лечения случаев с удалением, я конечно же начал с концепции гиперкоррекции.
Клиническая оценка методом проб и ошибок (эмпирически) продолжалась несколько лет. Случаи оценивались, с помощью внутриротовых фотографий и гипсовых моделей, оценивалось положения зубов во время лечения, в конце аппаратурного лечения и во время окончательной установки зубов, после снятия аппаратуры. Я обнаружил, что практически в подавляющем большинстве случаев использование единой прописи с гиперкоррекцией во всех плоскостях пространства, приводит к достижению параметров, которые Эндрюс обозначил в "Шести ключах к нормальной окклюзии". Держу пари, что это возможно - завершить лечение на полноразмерной дуге, имеющей всего лишь один запрограммированный изгиб - изгиб, определяющий идеальную форму зубной дуги, чрезвычайно редко придется использовать компенсирующие изгибы дуги, в том числе изгибы, компесирующие кривую Шпее. В прописи Рота, привнесенной в брекеты Эндрюса, брекеты на передних зубах располагались ближе к режущему краю, чем брекеты Эндрюса, которые позиционировались на середине клинической коронки зуба, и характеристики этих брекетов были внесены соответствующим образом. Это исключало необходимость делать реверсивные и компенсирующие изгибы на финишных дугах. Идеальная форма дуги (Tru-Arch Form) была разработана так чтобы соответствовать концепции гиперкоррекции, так как форма дуги также влияет на повороты зубов как и сами брекеты.
В брекеты были добавлены вспомогательные элементы, такие как двойные и тройные трубки для лицевой дуги и губного бампера, и прямоугольные вспомогательные трубки для механики Burstoune и биопрогрессивной механики. Дополнительные крючки на каждом брекете использовались для коротких эластических тяг 2-го и 3-го классов, так чтобы уменьшить неблагоприятные изменения окклюзионной плоскости и некоторые побочные эффекты в задних отделах, которые могут возникать при использовании межчелюстных тяг.

Пропись для верхней челюсти.
Пропись Рота (The Roth Prescription) имеет увеличенный торк у верхнечелюстных резцов (на 5 град. больше чем при физиологической норме). И соответственно уменьшенный торк на верхних клыках для компенсации эффекта взаимодействия от внесения в конструкцию брекетов увеличенного торка в области резцов.
Верхние клыки имеют на 2 град. больший дистальный наклон потому, что их во время лечения во многих случаях дистализируют. Дополнительно они имеют 2 град. ротации в мезиальном направлении. Есть также дополнительный торк для передних зубов верхней челюсти для случаев II класса, II подкласса, где увеличенный торк может быть необходим. Брекеты для буккального сегмента имеют ангуляцию 0 градусов, брекеты для премоляров имеют ротацию 2 град. мезиально, для предотвращения ротаций, сопровождающих их дистальное перемещение, и брекеты для верхних моляров имеют дистальную ротацию 14 град. (двойная величина от физиологической нормы) и 14 град. торка щечного корня (на 5 град. больше физиологической нормы).
Нулевой градус ротации верхних моляров используется для случаев с удалением только двух верхних премоляров; это рекомендуется в случаях, когда на передних зубах используется дополнительный торк, для минимизации несоответствия размеров зубов, которое появляется после удаления двух верхних премоляров (половина моляра меньше по размеру, чем целый премоляр). Увеличение торка и ангуляции верхних резцов заставляет их занимать больше места в зубной дуге, также как и мезиальная ротация первых верхних моляров, поэтому на молярах целесообразен торк 0 град. ротации.Пропись для нижней челюсти.
На нижнечелюстной зубной дуге брекеты для резцов имеют парметры, соответстующие физиологической норме.
Нижние клыки имеют 7 градусов мезиальной ангуляции и 2 градуса дистальной ротации. Весь нижний буккальный сегмент имеет 3 градуса дистальной ангуляции в отличии от физиологической нормы и 4 градуса дистальной ротации. Эти зубы стоят более мезиально, чем верхние, и одновременно ротированы мезиально, что вынуждает внести дополнительную дистальную ротацию.
Торк в нижнем буккальном сегменте сохранен как при физиологической норме, так как гиперкоррекция в этой плоскости ведет только к проблемам и побочным эффектам. Оба нижних моляра имеют такой же угол наклона как и торк корней, поэтому аппаратура устанавливается на мезиальном щечном бугре (значение торка для физиологической нормы были измерены в области щечной фиссуры).

Дуги.
Дуги, относительно ровно проходя вдоль резцов (верхних и нижних), затем изгибаются более выражено вокруг клыков и премоляров, а затем снова плавно направляются к дистальному участку. Наиболее выступающие точки на передней кривизне дуг - это первые премоляры; наиболее выступающие точки по ширине на дуге - мезиобуккальные бугры первых моляров. Главное помнить, что воздействие дуги приходится приблизительно на середину коронки, не затрагивая при этом бугры и режущие края. Если посмотреть на установленные дуги (со стороны окклюзии) и обратить внимание на расположение паза брекета по отношению к буграм клыков, то легко увидеть, почему мы используем именно такую форму дуги.
А также необходимо понять, для того чтобы привести в соответствие переднее ведение (anterior guidance) со средними движениями нижней челюсти, лабиальная поверхность нижней зубной дуги в переднем отделе и лингвальная поверхность верхней зубной дуги должны быть изогнуты гармонично с кривой движений нижней челюсти за верхней челюстью в границах ее трансверзальных движений. Для обычных движений нижней челюсти требуется довольно широкая форма дуги в области передних зубов. Согласно работе Lee и Lundeen о движения нижней челюсти, в довольно широкой дуге, возможно, нуждается 73 % нашего населения. Из оставшихся 27 %, половине требуется даже более широкая в переднем отделе дуга, и только в 14% случаев достаточно будет применять обычно используемые "ортодонтические" узкие дуги. Если нижняя челюсть будет совершать более выраженное ("насильственное") движение при наличии очень узкой дуги в переднем отделе, это приведет к неправильному переднему ведению (anterior guidance), или как его еще называют, "гиперсцепка" ("over-coupling") передних зубов. У пациентов после ортодонтического лечения это обычно приводит или к отсутствию или к ограничению боковых движений. Во всяком случае, выше обозначенная форма дуги может быть применима в подавляющем большинстве случаев.

Положение корней.
Если посмотреть на положение корней на модели, составленной из удаленных зубов с зафиксированной на них брекет-системой по прописи Рота, то окажется, что множество различных видов гиперкоррекции заложено в брекеты и еще некоторое количество - в форму дуги, но это то, что дает возможность зубам занять желаемое положение. Но такое огромное количество гиперкоррекций, видимых на модели из удаленных зубов, никогда не проявится во рту по следующим причинам:

1.Существует угол оклонения между пазом брекета и дугой.
2. В конечном итоге, уровень воздействующей силы так мал, что он ниже, того уровня силы, который необходим для перемещения зубов, так что параметры, запрограммированные в брекетах, не могут быть до конца проявлены.
3. Зубы имеют тенденцию возвращаться в исходную позицию.
4. Мы вынуждены применять меры для предотвращения побочных эффектов механики перемещения зубов.

Принципы гиперкоррекции, встроенные в пропись Рота, работали очень хорошо, так как он использовал одну пропись для большинства случаев. Пропись Рота была представлена в 1976 году и ее значение остается неизменным до сего времени.

Конфигурация брекет-системы.
Конфигурация аппарата изменилась с тех пор, как она была представлена. Оригинальные стандартные SWA были представлены в виде брекетов с одним крылом. А вскоре после этого были представлены Siamese (сиамские) брекеты. Трубки на молярах были громоздкими и покрытые колпачком, изогнутым, чтобы сформировать трубки. Позже брекеты уменьшились, и силовые рычаги отливались как неотъемлемые части конструкции брекетов Эндрюса, так чтобы сила прилагалась к центрам зубов для эффективного перемещения зубов. Так как отлитые брекеты должны были быть предпочтительнее в цене, чем выточенные на станке, и иметь при этом изгиб по форме поверхности зуба и торк в основании брекета, ранняя пропись Рота также включала силовые рычаги. В связи с тем, что брекеты Рота имеют одинаковые характеристики с брекетами Эндрюса для случаев с удалением, стало возможным, экономя время и деньги, создать новые литейные шаблоны для изготовления более коротких крючков для эластиков.
Первые брекеты были приварены к специальным кольцам которые были разработаны таким образом, чтобы брекеты находились в середине клинической коронки. Позже прямое приклеивание брекетов стало реальностью и брекет - система изготавливалась на штампованном основании, а затем на гибкой сетчатой подушке. В конечном итоге припаянная микросетка стала неотъемлемой частью подушки брекета.
В 1984 году были представлены брекеты "ATTRACT". Это были одиночные брекеты, у которых были закругленный контур основания и микротрубки на молярах. Основание паза этих брекетов было такой же ширины, как и у двойных брекетов, а использование новых никель титановых дуг дало возможность поворачивать зубы с сохранением минимального размера самих брекетов для эстетики и комфорта пациента. Эти брекеты прописи Рота также были сделаны с короткими шаровидными крючками. Самая последняя версия SWA это абсолютно прозрачный брекет содержащий агент, который был химически приклеен к основанию брекета и также химически приклеивается стандартными адгезивами. Эти брекеты имеют те же размеры что и двойные металлические, и не требуют утолщения для обеспечения необходимой прочности, как обычные керамические. Их выращивают из 100% чистого раствора алюминия (сапфир) в монокристалл, который обладает кристаллически-чистой прозрачностью. Все необходимые для техники прямой дуги ангуляции, наклоны, и торки выращены вместе с кристаллом, внутри него (сложный контур основания брекета, торк в основании) или в случае с наклоном вырезаны на станке с погрешностью менее чем .005". При изготовлении этих брекетов используется самые передовые ювелирные технологии. Сапфир по твердости на втором месте после алмаза. Через несколько лет, благодаря технологическим достижениям несъемная техника становится меньше, более комфортабельная и более эстетичная. Доступны различные формы брекетов: двойные, одиночные, Attract, Steiner и Lang- приклеиваемые, на кольцах и в различных прописях.

Продолжительность лечения.
SWA не продиагностирует случай, и не обоснует план лечения, не выдумает механику необходимую для коррекции нарушений. Но качественная установка SWA детализирует положение зуба лучше, более единообразно и быстрее, чем, если вы будет производить компенсирующие изгибы на дуге. Ключ ко всему - правильная установка брекетов, если они неправильно установлены, они должны быть переклеены. Потребуется много самодисциплины и упорства, но результат стоит усилий, это позволяет вам детализировать и заканчивать случай с прямоугольной дугой всего лишь с одним изгибом - формой дуги.
Когда SWA правильно установлены, нет нужды назначать специальную встречу для замены дуги. Дуги меняются во время обычного планового посещения, потому что, чтобы установить преформированную дугу на место и подвязать ее, не требуется много времени. SWA также позволяет воспользоваться преимуществом новых, плетенных дуг и особенно никель титановых. Эти дуги очень трудно согнуть, а изгибы не остаются на этих дугах. Нулевая преформированная дуга в SWA позволяет заполнить паз брекета и работает эффективно и мягко как в случае с .0215" X.028" Sentinol (GAC International inc, Central Islip,NY).
В дополнении, жесткие стальные дуги, такие как .021Х.025 могут легко устанавливаться в SWA с помощью пальцев, без использования щипцов, потому что к этому времени зубы достаточно выравниваются, чтобы установить такую толстую дугу., пазы брекетов выравниваются и по высоте и по торку автоматически. Мы остигаем того, что называется "установка пазов в линию". Это позволяет использовать жесткие дуги без приложения особых усилий. Меньше травмирования тканей, меньше раскачивания зубов и меньше резорбции корней.
Случаи, которые лечились с помощью SWA по прошествии 17 лет остаются стабильными как относительно положения зубов, так и периодонтального здоровья. Положение зубов выглядит эстетично, дает хорошую окклюзию и хорошие функциональные окклюзионные показатели.
В общем, SWA жива и процветает. Я думаю, что она прошла проверку временем. Она улучшились, благодаря техническим усовершенствованиям, и, возможно, благодаря новым "пластическим операциям" (fecelifts), она выглядят, как совсем другая аппаратура. Однако составляющие, которые отвечают за положение зубов, остаются неизменными. SWA принесла огромную пользу, как пациентам, так и той части ортодонтов, которые достаточно проницательны, чтобы постичь эту пользу.